ápolási/gondozási dokumentáció iratminta

Nagy Ildikó

2009

 Vonatkozó Szociális Szakmai Standard:

A szolgáltatásokhoz kapcsolódó dokumentáció (DOK)


Útmutató az ápolási-gondozási
dokumentáció vezetéséhez

Az 1/2000-es SzCsM rendelet alapján a személyes gondoskodást nyújtó tartós bentlakásos intézményi ellátásban részesülő személyre vonatkozóan gondozási tervet kell készíteni.

A gondozási tervek célja:
egyénre szabottan határozza meg a feladatokat
tervszerű ellátást biztosítson, mely figyelembe veszi az ellátott egészségi, mentális, fizikai állapotát
kedvező irányú állapotváltozásra törekszik vagy az általános állapot minél hosszabb ideig való fenntartását irányozza elő
szükség esetén felülvizsgálható, megváltoztatható, módosítható

A gondozási tervek szerepe:
- az egyén szükségleteihez igazodik
- az intézményben biztosított szolgáltatások színvonalának javítása
- tervszerű ellátás,
- szervezés biztosítása

A gondozási terv az intézményt ellenőrző szervek számára alapvető dokumentációként szolgál a szakmai előírások teljesítésének vizsgálata tekintetében.

Gondozási dokumentáció részei:

1.ápolási-gondozási dokumentáció - személyes adatok
2.felvételi státusz
3.mentális állapot felmérés - foglalkoztatás
4.gondozási anamnézis - önellátó képesség
5.gondnoki nyilatkozat
6.életút, anamnézis
7.jelen állapot, pszichiáter véleménye
8.gondozási terv
- éves értékelés
9.gondozási lap
10.általános orvosi decursus lap
11.pszichiátriai decursus lap
12.szűrés
13.egyéni gyógyszer-felhasználási nyilvántartó lap
14.ápolói elbocsátási összefoglaló
15.megállapodás


1. Ápolási-gondozási dokumentáció
Az ápoló feladata a személyi adatok rögzítése, amely történhet a gondozott vagy törvényes képviselőjének, hozzátartozójának elmondása, vagy a személyi igazolvány és a kórházi zárójelentés alapján közvetlenül az intézménybe érkezéskor.


Intézmény fejléc

ÁPOLÁSI- GONDOZÁSI DOKUMENTÁCIÓ

Személyes adatok

 

 



 

2. A felvételi státusz
Minden új lakó esetén bekerüléstől számított 24 órán belül el kell készíteni. A felvételt végző ápoló két órán belül köteles rögzíteni a páciens kardinális tüneteit (RR, pulzus, hőmérséklet), tudati állapotát, túlérzékenységre, fájdalomra vonatkozó adatokat. Szakápoló tölti ki a saját megfigyelése és .


Intézmény fejléc

FIZIKAI ÉS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE

I. FELVÉTELI STÁTUSZ

 



 

3. Mentális állapot felmérése
Mentálhigiénés munkatárs tölti ki
a bekerüléstől számított egy héten belül, a saját megfigyelése,  a foglalkoztatás esetében a gondozott kikérdezése alapján értelemszerűen, illetve ?x?-el jelölve a megfelelő válasznál , .


Intézmény fejléc

FIZIKAI ÉS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE

II.Mentális állapot felmérése:


Intézmény fejléc

Foglalkoztatás

 



 

4. Gondozási anamnézis. Önellátó képesség.
Gondozó, ápoló tölti ki a bekerüléstől számított 24 órán belül. Megadott funkciót a megadott pontszám alatt ?x?-el kell jelölni. A megadott pontszámokat összeadni, összesítésnél a pontszámot beírni. Az elkészítő aláírásával igazolja. A lakó önellátó képességéről ad felvilágosítást, illetve meghatározza a segítségnyújtás fokát. Minden évben, illetve állapotromlás esetén (pl. bénulás, leépüléses folyamat) újra ki kell tölteni, ezáltal nyomon követhető a lakó önellátó képességében bekövetkezett változás.


Intézmény fejléc

FIZIKAI ÉS EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT FELMÉRÉSE

 

III. Gondozási anamnézis

 

 

Önellátó képesség(1)

 



 

5. Gondnoki nyilatkozat
Kitöltése a gondnokkal való első találkozáskor a felvételt követő egy hónapon belül minden gondnokság alatt lévő lakó esetében kötelező. Ezt hárman írják alá: a lakó, a gondnok és az osztályvezető ápoló.


 Intézmény fejléc

  GONDNOKI NYILATKOZAT

 



 

6. Életút, anamnézis
Ezt a lakó vagy a lakó elmondása alapján a nővér írja le a bekerüléstől számított egy héten belül. Szükség esetén a család bevonása.


 

7. Jelen állapot, pszichiáter véleménye
Ezt a bekerüléstől számított egy héten belül az ápoló tölti ki a megfigyelései alapján. Lényegre törő és információ gazdag legyen. A ?pszichiáter véleménye? részt a pszichiáter orvos tölti ki az első interjú, vizsgálat során (egy héten belül).



8. Gondozási terv - éves értékelés
Kidolgozását munkacsoport végzi a bekerüléstől számított 1 hónapon belül, amelyben az ellátásban részesülő személlyel közvetlenül foglalkozó szakember, valamint az intézményvezető által kijelölt szakemberek vesznek részt (orvos, főnővér, foglalkoztatásvezető, mentálhigiénés szakember). A gondozási terv első részeként egy állapotfelmérés történik, amikor a gondozási tervben megjelölt szempontok alapján felmérjük az ellátott jelen állapotát, majd ebből kifolyólag meghatározzuk a gondozási problémákat, megtervezzük a teendőket, megjelölve a célokat, módszereket és a felelősöket.
 A gondozási tervet a team, a lakó állapotában bekövetkező jelentős állapotromlás-javulás esetén, illetve minden év végén, vagy a következő év elején értékeli. Az eddig elért eredményeket, változásokat, a meglévő dokumentációk alapján értékeli, majd módosítja az egyéni gondozási tervet. Tulajdonképpen ez lehet a következő gondozási terv alapja, kiindulópontja.
A gondozási tervet a gondozottal ismertetni kell, számára vagy törvényes képviselője kérésére a dokumentum tartalmát részére meg kell mutatni, betekintést kell biztosítani.
A gondozási tervet minden esetben alá kell íratni az ellátást igénybevevő személlyel, a főnővérrel, családfővel, szintvezető nővérrel, a foglalkoztató team egyik tagjával.


Intézmény fejléc

I. GONDOZÁSI TERV


Intézmény fejléc

II. EGYÉNI GONDOZÁSI TERV

1. Minta.   2.Minta,  3.. Minta, 4.. Minta,  5.. Minta,  6.. Minta, 7.. Minta


 
 



 

9. Gondozási lap
A gondozási terv része a gondozási lap, amelyen  rögzítésre kerülnek folyamatosan az egy év alatt történt fontosabb események. Akkor kell vezetni, ha a lakó egészségi állapotában bármilyen nemű állapotromlás következik be, például: suicid kísérlet, nagyfokú agresszivitás, nyugtalanság, gyógyszerbevétel megtagadása, pszichés állapotváltozás, stb., Ilyenkor a szakgondozó, szakápoló a gondozási tervet kiegészíti egy gondozási lappal, amelynek a vezetése minden műszakban elengedhetetlen. Itt rögzítésre kerül műszakonként a lakó állapotában, magatartásában bekövetkező változás, szükséges teendő. Felelős a szolgálatban lévő szakképzett nővér.


Intézmény fejléc

GONDOZÁSI LAP

 



 

10. Általános orvosi decursus lap
A háziorvos a lakó egészségügyi állapotában bekövetkező változásokat, elrendelt vizsgálatokat, terápiákat írásban rögzíti. Minden évben egyszer köteles átnézni a lakók gyógyszerelését és megvizsgálni általános állapotukat és ezt írásba rögzíteni.


 Intézmény fejléc

Általános orvosi dekurzus lap

 



 

11. Pszichiátriai decursus lap
A pszichiáter szakorvos a lakók pszichés állapotában történő változásokat, elrendelt terápiákat írásban rögzíti. Évi egyszeri alkalommal köteles átnézni a lakók gyógyszerelését és nyomon követni a pszichés állapotukat. Mindezeket írásban dokumentálni kell.


 

Intézmény fejléc

Pszichiátriai dekurzus lap

 




12. Szűrés
Havonta a gondozók, ápolók vezetik. Hónapra lebontva, vérnyomás, pulzus, testsúly, vizelet, stb. Itt kell jelölni az adott mérések eredményeit illetve dátumát.


 

Intézmény fejléc

Szűrés

 



 

13. Egyéni gyógyszer felhasználási nyilvántartó lap
A  szakápoló tölti ki közvetlenül az elátott bekerülésekor, a kórházi zárójelentés vagy a hozzátartozó elmondása alapján.
Köteles piros, nagy nyomtatott betűvel feltüntetni a lakó esetleges gyógyszer-túlérzékenységét.
A lapon felsorolt gyógyszerek szedését a legközelebbi vizit során megerősítteti az intézményi háziorvossal,  szakorvossal,  aki szignózza.


Intézmény fejléc                                                              

 Egyéni gyógyszer-felhasználási nyilvántartó lap

 



 

14. Ápolói elbocsátási összefoglaló
Kitöltésére akkor kerül sor, ha a lakó távozik az intézetből: pl. kórházba, más intézetbe. Ez a további ellátásban nyújt segítséget, támpontot.


 Intézmény fejléc

ÁPOLÓI ELBOCSÁTÁSI ÖSSZEFOGLALÓ

 

 



 

15. Megállapodás
Minden új lakó bekerülésekor az ellátást igénylővel annak törvényes képviselőjével megállapodást köt az intézményvezető (főnővér). A megállapodás másolatát 15 napon belül meg kell küldeni a fenntartónak. Az ellátást igénylő illetve törvényes képviselője kézjegyével ellátja és az intézményvezető (főnővér) hitelesíti.


 


Ápolási dokumentáció

Ha az ellátásban részesülő személy állapota miatt ápolásra is szorul, az egyéni gondozási terv részeként ápolási tervet kell készíteni. (d. 1/2000 SzCsM rendelet 8.§-a).
Ez az ápolási feladatok dokumentációja, mely tartalmazza az ápolásra szoruló személy állapotának javítására vonatkozó feladatokat, alkalmazható technikákat.

Betegség esetén az ápolási dokumentáció része:
1.
ápolási anamnézis
2.ápolási utasítási lap

3.ápolási ellenőrzési lap

4.ápolási terv
5.ápolási esettörténet (decursus lap)
6.folyadéklap
7.specifikus ápolási lapok
   decubitus lap
   sztóma lap
8.megfigyelő lapok

9.korlátozó intézkedés elrendelése

1. Ápolási anamnézis
Akkor kerül kitöltésre, ha az  ellátott beteg, vagy állapotában oly mértékű változás következik be, hogy alapvető fiziológiás szükségleteinek ellátásában részleges vagy teljes segítségre szorul.
Célja: az ápolás megtervezéséhez szükséges információk összegyűjtése. Adatok származhatnak orvostól, ápolók megfigyeléseiből, betegtől, hozzátartozójától, betegségét megelőző gondozási folyamat részletes ismeretéből, leírásából.
Kitöltését az intézmény orvosa végezheti.


 Intézmény fejléc

Ápolási anamnaesis 1.
(orvosi)

 


Intézmény fejléc

Ápoló anamnaesis 2.
(ápoló/gondozó)



 

2. Ápolási utasítási lap
Miután felmértük a lakó állapotában bekövetkező változásokat. Ennek tudatában meghatározzuk azokat a tevékenységeket, amelyekben a beteg segítségre szorul, illetve el kell végezni helyette. Kitöltése a szintvezető ápoló (vagy az általa megbízott személy) feladata.


 Intézmény fejléc

Ápolási utasítási lap

 



 

3. Ápolási ellenőrzési lap
Az ápolási utasításban meghatározott feladatok, a konkrétan elvégzett ápolási tevékenységek végrehajtását dokumentáljuk.

Mivel nincs rá kötelező séma, intézményi szinten az egyes pontok változtathatók, illetve az ápolt egyénhez is alakítható, ami által valóban megvalósítható az egyéni szükséglethez igazodó ápolás. Az egyénhez kialakított forma, tulajdonképpen ápolási utasítás is, mivel az egyes pontok mindegyikét végre kell hajtani.


Intézmény fejléc

Ápolási ellenőrző lap



 

4. Ápolási terv
Orvosi utasítás és ápolási anamnézis összegzése után kerül megfogalmazásra.
Célja:
ápolás fontossági sorrendjének megállapítása,
várható eredmény meghatározása,
ápolás menetének megtervezése.
Elkészítője: megbízott szakápoló a lakó aktív közreműködésével. Ápolási folyamat koordinátora a megbízott szakápoló, aki a terv kivitelezését, a gondozó-ápoló team tagjaival megosztja, a feladatok elvégzését, beteg állapotát folyamatosan követi.

Ápolási terv elemei:
ápolási probléma,
ápolási diagnózis,
ápolási célkitűzés, (rövid távú és hosszú távú)
ápolási utasítás,
az ápolás kimenetele/eredménye, ellenőrzése.


  Intézmény fejléc

Egyéni ápolási terv

 

( Ápolási diagnózisok)



 

5. Ápolási esettörténet-dekurzus lap
Az ápolási tervben meghatározott utasítások alapján a beteg ápolási szükségleteinek áttekinthető megjelenítésére szolgál. Naprakésznek kell lennie, kitöltése szakápoló, ápoló - gondozó feladata, aki a naprakész állapotdokumentálásért felel.

 


 Intézmény fejléc

Ápolási esettörténet – Decurzus lap

 




6. Folyadéklap
Az ápolási terv részeként alkalmazzuk. Ha a beteg egészségi állapotában olyan jellegű 
romlás következik be, (pl. hányás, hasmenés, lázas állapot) ami szükségessé teszi a bevitel és ürítés ellenőrzését, akkor a folyadéklapo,t a beteg teljes gyógyulásáig vezetjük az orvos által elrendelt gyakorisággal.


Intézmény fejléc

FOLYADÉK LAP



 

7. Specifikus ápolási lapok

a.Decubitus-lapok
Kitöltésére csak akkor kerül sor, ha decubitus veszélye áll fenn, illetve már alakult ki a beteg testén. Vezetéséért felelős a szolgálatban lévő ápoló-gondozó.


 Intézmény fejléc

DECUBITUS JELENTÉSI LAP
 

DECUBITUS ÁPOLÁSI LAP
(bővített Norton-skálával)

DECUBITUS KEZELÉSI LAP


b. Stóma-lap
Kitöltésére csak akkor kerül sor, ha a betegnek stómája van. Vezetéséért felelős a szolgálatban lévő ápoló-gondozó.

Intézmény fejléc

SZTÓMA ÁPOLÁSI LAP



 

8.Megfigyelő lapok
Az ápolásban részesülő ellátott állapotváltozásainak nyomonkövetésére szolgál.
Nem kötelező, de jelentősen megkönnyíti a megfigyelést, az orvosi és ápolói munkát, lerövidíti a műszakátadást.
Orvosi szempontból is jelentős, mivel olyan információkat közöl a beteg állapotváltozásairól, amiről nélküle nem szerezne tudomást.
Előzőekből fakadóan (nem előírás) több típus is létzik, nincs meghatározott kötelmi elem. Ez annyiban jó, hogy a saját ellátottjainknál típusosan fellépő problémákra intézményi szinten tervezhetünk saját megfigyelő lapokat.


 Intézmény fejléc

Ápolási megfigyelő lap
 



9.korlátozó intézkedés elrendelése

Törvényi háttér:

1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet, 101/A. §

1997. évi CLIV. tv.

A bentlakásos intézményében, ha az ellátott személy veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsít, az egészségügyről szóló (1997. évi CLIV.) törvény vonatkozó rendelkezéseit kell értelemszerűen alkalmazni.

 

A korlátozó intézkedés alkalmazásáról a szolgáltatást nyújtó részletes eljárásrendet alakít ki a házirendben.

Korlátozó intézkedés alkalmazása esetén - ide nem értve a pszichés megnyugtatást adatlapot kell kitölteni. A korlátozó intézkedés időtartama alatti megfigyeléseket, állapotleírást a betétlapon kell részletesen feltüntetni. A kitöltött adatlapot a gondozási tervhez kell csatolni.

 


Intézmény fejléc 

 

ADATLAP
korlátozó intézkedés elrendeléséhez

 



 

 

ÁPOLÁSTAN (jegyzet)

 

vissza a címoldalra





 
 


szocialis-gondozo.lapunk.hu címoldaláraLap tetejéreOldaltérképHirdess oldalainkon!
ingyen honlap
Powered by lapunk.hu - Legyen neked is egy ilyen oldalad ingyen!